儿童保护政策 – 洛杉矶改革宗·恩约教会

（相关文档与附件请见页底）

宗旨陈述

恩约教会致力于创建和维护一个安全稳定的环境，让成员、朋友、工作人员和志愿者能够在一个无对未成年人不当行为和性骚扰的氛围中共同敬拜、学习和工作。我们理解上帝和将孩子托付给我们照顾的父母所赋予教会的责任。

因此，参与恩约教会事工的每位员工和志愿者都应遵守本政策中规定的行为标准和要求。本政策中包含的标准并非详尽；相反，它们提供了符合上帝律法的行为准则，去爱邻舍如同自己。

我们希望保护弱者的精神、情感和身体健康，特别是儿童和青少年。任何已知对儿童或青少年构成威胁的人，将被禁止在任何涉及儿童或青少年的事工中工作。这是不容妥协的。员工违反这些标准被视为严重的违规行为（breach of intergrity），可能导致教会纪律惩戒，以及解雇。

本文件满足加利福尼亚州商业与职业法（California’s Business and Profession Code, 简称加州商法，或BPC）第18975条（见 https://leginfo.legislature.ca.gov）中规定的要求。

定义

就本政策而言，“儿童”或“儿童”或“青少年”一词包括所有未满十八（18）岁的人。

恩约教会的活动涉及对儿童的直接监督，因此根据《加州商法》（BPC）第18975（e）条定义，是“青年服务组织”（Youth Service Organization）。

员工包括教会所有员工，无论是否与儿童工作，包括季节性、临时和兼职员工。

常规志愿者（regular volunteer）是指任何年满18岁，且与儿童直接接触或监督，每月超过16小时或每年32小时的志愿者。

临时志愿者（occassional volunteer）指任何年满18岁，且与儿童有接触，每月少于16小时或每年少于32小时的志愿者。

加利福尼亚州刑法（California’s Penal Code，简称PEN）第11165.7条将“神职人员” （clergy member），即“牧师”（minister）或“宗教从业者”（religious practitioner），定义为法定报告人（mandated reporter）。因此，恩约教会所雇佣的牧师以及现任议会书记（clerk）被赋予了授权报告的法律责任。教会官员（长老和执事）被视为志愿者（volunteer），非法定报告人。

背景调查与培训

在恩约教会受雇或志愿服务之前，潜在员工和常规志愿者必须接受BPC第18975（b）条规定的刑事背景调查（criminal background check），以识别有对儿童身体或性虐待犯罪记录的人员，以便排除其就职或志愿服务。

此外，在就职或志愿服务之前，潜在员工和常规志愿者必须完成BPC第18975（a）条规定的《儿童虐待和忽视识别与报告》（child abuse and neglect identification）的个性化课程。

所有常规和临时志愿者必须在恩约教会至少加入六个月，方可被考虑担任任何涉及与儿童、青少年或弱势成人接触的志愿者工作。

筛查程序

所有教会受薪员工（包括牧师、秘书、琴师）以及所有教会官员（长老和执事）、所有持证劝勉者（licensed exhorters）、教师、育婴室工作人员，以及与18岁以下儿童合作并参与我们项目和活动的青少年活动志愿者，将接受以下筛选：

阅读《儿童保护与性骚扰政策》Child Protection and Sexual Harassment Policy）——有意申请青少年工作者或志愿者必须阅读本政策。他们还必须填写并提交《遵守政策确认书》（附件7）至牧长会书记，电子邮件地址clerk@ccreformed.org。
儿童/青少年工作者申请提交——潜在员工或志愿者必须填写并提交《儿童/青少年工作者申请表》（附件3）至牧长会书记，电子邮件地址clerk@ccreformed.org。每当新按立长老和执事开始服侍时，牧长会应筛查的候选官员。主日学主管和育婴室协调员还应通知牧长会，了解需要筛查的潜在教师和育婴室工作人员。

儿童/青少年工作者申请审查 ——牧长会应仔细审查申请，确保员工或志愿者适合事工职位。如果申请人看起来适合该事工职位，牧长会应联系至少两位个人/工作推荐人，确认候选人在《儿童/青少年工作者申请表》中提供的信息，并询问申请人是否适合与儿童共事。

刑事背景调查授权 ——每位申请人需填写BCIA 8016表格（即实时电子指纹扫描服务申请）以授权刑事背景调查。该表格连接：https://oag.ca.gov/system/files/media/BCIA-8016.pdf

申请人提交部分的字段要求具体值如下：

ORI：AW477
申请类型：“Volunteer/VCA”（如果是志愿者）或“Employee 11105.3 PC”（如果是恩约教会的受薪员工）
工作职称：牧师、琴师、长老、执事、教师或育婴师工作人员
获授权接收犯罪记录的机构：Christ Reformed Church
邮政编码：30081
街道地址：2320 E Lincoln Ave， Box 6287， Anaheim， CA 92816
联系方式：Winona Taylor
联系电话：7145381057
账号：162537
杂项编号：（留空）
你的号码：（留空）
服务级别：同时勾选司法部（DOJ）和联邦调查局（FBI）的选项

申请人的签名授权恩约教会接收犯罪记录。如果申请人已经从其他组织完成了现场扫描，必须为我们教会重新进行现场扫描。

现场指纹识别处理 ——指纹采集将由一名认证的现场扫描在教堂范围内以小组形式进行，前提是尽可能如此。如果没有，申请人需携带BCIA 8016表格（并附带带照片的身份证明，如驾驶执照）交给认证的现场扫描进行指纹采集。当地指纹扫描服务运营商名单可在此获得：https://oag.ca.gov/fingerprints/locations

教会（或申请人，若不在团体中）需支付现场扫描指纹采集费，费用在每人25至35美元之间。教会还支付加州（司法部）和联邦（FBI）背景调查的处理费用。完成指纹采集后，每位申请人将从实时扫描处获得一个自动交易标识符（ATI）编号，显示在授权表底部。 ATI是一个10位数字，序列如下：1个字母；3个数字；3个字母和3个数字。申请人的ATI和出生日期将用于确定背景调查的状态。

刑事背景调查审查 ——一旦加州司法部（DOJ）收到并处理了申请人的指纹，司法部将通过安全邮件服务器或美国邮政进行电子回复。背景调查至少需要七天时间才能完成。如果结果延迟，申请人可以去该网站查询：https://applicantstatus.doj.ca.gov/

使用申请人的出生日期和10位ATI号码查询提交状态。

当背景调查结果从加州司法部收到后，应由牧师或议会书记员审查。如果审核员得知《加州刑法》第11165.1至11165.6条中定义的虐待或疏忽刑事定罪，该信息将使潜在员工或志愿者无法被允许与儿童共事。

恩约教会应请求加州司法部（DOJ）将所有员工和志愿者的后续逮捕通知发送给记录保管人（现为教会行政秘书），该通知依据《加州刑法》（PEN）第11105.2条规定。

申请材料保管 ——档案保管员（Custodian of Records）将永久归档并保存所有申请材料——签署的“遵守政策确认书”（Acknowledgment to Comply with the Policy附件7）、“儿童/青少年工作者申请表”（Child/Youth Worker Application，附件3）、参考人核查笔记（如有）、“指纹扫描服务申请表”（BCIA 8016）及刑事背景调查结果——均存放于上锁的文件柜或其他安全场所。档案保管员的电子邮件地址custodian@ccreformed.org。

档案柜的钥匙应由档案保管人和牧长会任命的成员（牧师或长老）保管。如果发现安全漏洞，牧长会将调查以确定安全漏洞的原因，采取措施防止未来发生漏洞，并通知个人信息被泄露的个人。

除非另有说明，已取代的本政策版本、签署的表格和附件及相关记录应保留，直至符合诉讼时效及其他法律要求。

儿童虐待与忽视识别与报告培训Training on Child Abuse and Neglect Identification and Reporting

在进入恩约教会工作或志愿服务之前，候选人还需完成有关儿童虐待和忽视识别及举报的培训。加州的具体培训应涵盖虐待和忽视的类型和示例、如何识别虐待证据、如何举报虐待、举报后发生的事情等等。培训可通过免费自修课程完成，连接如下：https://mandatedreportertraining.com/california/

按立牧师（牧师）和现任议会书记必须完成一般培训（2小时）及专门针对神职人员的额外培训（1小时），以学习法定报告人的法律要求。
员工（秘书、琴师）只需完成2小时的普通培训课程。
常规及临时志愿者（长老、执事、教师、持证劝勉者、育婴室工作人员）需完成志愿者培训（2小时）。

培训完成证明（Certificate）应交给牧长会书记（clerk@ccreformed.org），由档案保管员归档保存。

政策年度复习与保险

除了参加个性化的在线培训课程外，牧长会还负责每年对所有员工、教会官员（长老和执事）以及常规和临时志愿者针对该政策进行复习（Annual Review）。参加复习的人员将通过在出席表上签名表示已完成复习。出席表由牧长会书记维护，档案保管员负责保存。

牧长会书记还应每年审查本政策条款，向议会提出必要的建议，并确保该政策的最新副本发布在教会网站上。

恩约教会作为非营利宗教组织，应获得责任保险，以涵盖儿童虐待、忽视及性行为不端索赔。

监管政策

《加州刑法》BPC第18975（c）条要求“在最大可能范围内，管理者、员工或志愿者与儿童接触或监督儿童时，至少有两名法定报告人员在场。”加州不将常规和临时志愿者视为法定报告人。本裁定应按以下方式执行：

教会教室 ——主日学教师（及助教）在教室（学前班[3-5岁]、1-3年级、4-6年级、初中和高中）以及GEMS课程、学员班和青年信仰告白班的教师被视为志愿者，非法定报告人。但必须有一名指定的报告员（如牧师或理事会书记）在授课时间内在场。此外，执事将在主日学时间内监督每个教室，并将访问记录在未成年儿童监测记录簿（图纸10）中。季度日志将由档案保管员保存。

校外青少年活动——如果官方青少年活动在校外举行，至少应有一名法定报告人出席。此外，父母还需填写并签署《未成年人父母/监护人免责同意书》（Parent/Guardian of a Minor Consent and Hold Harmless，附件4）以及《未成年人父母医疗授权免责同意书》（Waiver and Consent of Parent and Authorization to Treat a Minor，附件5）。这两种表格均需交给进行教会场地以外的活动的负责主管，并在活动期间随身携带。《未成年人父母/监护人免责同意书》（附件4）自签署日起有效期为一年。档案保管员应当保存这些表格。

育婴室——育婴室服务于3岁以下的婴幼儿和儿童，工作人员应配备两名非亲属关系的成年人，其中一人必须是女性。育婴室工作人员被视为志愿者，非法定报告人，因此一名执事将定期监控育婴室，并将访问记录在未成年儿童监测日志（图10）中。除非育婴室志愿者是需要更换尿布的婴儿的家长，否则育婴室工作人员不得为婴儿更换尿布。当家长不在育婴室时，家长会被传唤去换尿布。

青少年一对一辅导——关于一对一青少年辅导，《加州刑法》BPC第18975（c）条所要求的两名法定报告人的规定在此不适用。然而，任何计划中的一对一青少年辅导必须获得牧长会批准，且辅导员必须获得家长或监护人的书面批准《未成年人辅导许可表》（Permission to Counsel a Minor，附件9）。表格提交给牧长会审批，并由档案保管人保管。一对一会谈的时长和频率限制不超过三次、每次不超过30分钟。青少年的一对一辅导必须在教堂内进行。辅导员应避免表现出不当行为，比如让年长的孩子坐在膝上、亲吻、长时间拥抱等。

教牧辅导——关于牧师辅导教会成员，两名法定报告员的规定在此不适用。在辅导女性时，必须有另一位成年人在场。在辅导未成年人时，牧师必须事先获得孩子的父母或监护人许可，使用《辅导未成年人许可表》（Permission to Counsel a Minor，附件9），并由档案保管员保存。

长老和执事私人会议——关于长老和执事与教会成员进行家庭探访或提供慈善的会面，两名法定报告人的规定在此不适用。当一名长老或执事与女性教会成员因教会事务会面时，应有另一位成年人在场。

开门政策

所有青少年活动均应在高显眼地点举行。教室门应保持开启，除非门上有窗户或侧窗。窗帘也必须保持打开。如果要保持门把手上锁，必须用一个楔子撑开门，这种楔子在紧急情况下可以轻松拆卸。

洗手间指南

对于5岁以下的儿童，家长将被召唤带孩子去洗手间。对于5岁及以上的儿童，至少应由一名成年男性带男孩去洗手间，至少一名成年女性应带女孩去洗手间。成人工作人员应先检查洗手间，确保洗手间空无一人，然后让孩子进入。成人应留在洗手间门外，孩子完成后护送孩子回到教室。

如果孩子花的时间比必要的时间长，工作人员应打开洗手间门并喊出孩子的名字。如果孩子需要帮助，工作人员应撑开洗手间门，并保持洗手间隔间开着，以便协助孩子。为了所有人的安全，成年工作人员绝不应单独带着孩子在关门的洗手间里，也绝不能和孩子一起在封闭的隔间里。强烈建议家长在每节课前让孩子去洗手间。

进入/离开程序

儿童主日学教师应至少提前10分钟到教室。他们必须留在指定岗位，直到所有被照顾的儿童离开教室。

育婴室工作人员只能将孩子交给父母、监护人或被特别授权接孩子的人。《父母接管授权》（Parental Release Authorization，附件8）供父母授权将孩子交给另一成年人。该表格仅交给育婴室协调员或工作人员，时间为特定日，并由档案保管员保存。

青少年员工

有时可能需要18岁以下的保姆（有偿或志愿者）协助照顾儿童，尤其是在某些活动期间。以下指导方针适用于此类工作人员：

青少年员工必须年满14岁。
青少年员工将按照上述“筛查程序”进行筛查（背景调查除外，未成年人不能进行背景调查）。他们还将接受培训，识别儿童虐待和忽视，所有常规和临时志愿者都同样如此。
青少年员工应被允许在育婴室工作，前提是该青少年是教会成员且已成为教会成员至少一年。青少年员工的家长或监护人必须填写并签署《未成年人父母/监护人免责同意书》（附件4）。该表格自签署日起有效一年，交给育婴室协调员，由档案保管员保存。
青少年员工绝不能单独与孩子相处。仅使用未成年志愿者不符合《加州刑法》BPC第18975条的要求。

儿童意外伤害

如果儿童或青少年在我们照料期间受伤，应遵循以下步骤：

对于轻微伤害、擦伤和瘀伤，工作人员会根据需要提供急救（创可贴等），并在孩子被接走时通知孩子的家长或监护人。
对于需要医疗治疗超出简单急救的伤害，父母（或监护人）将被立即传唤。如有需要，将会呼叫救护车。
成年志愿者若得知儿童受伤，应采取措施持续监督和监控剩余儿童。
一旦孩子获得适当的医疗照顾，成人志愿者应在需要医疗专业人员处理的伤害情况下，使用《医疗处理报告》（Medical Treatment Report，附件6）完成事件报告，并提交给档案保管员。

疾病

生病者（如发烧或可通过咳嗽或触摸传播的传染病）不得参与任何事工活动。

一位合适的工作人员，即经过教会筛选和培训程序批准的，应顶替生病的工作人员。

一旦发现疾病，子女应尽快归还给父母（或监护人）。如果无法立即返回，则应暂时隔离，直到孩子能被送回父母或监护人。

每个人都应采取合理措施避免接触血液、唾液或其他体液。

药物

教会所照顾的儿童不得服用处方药或非处方药。药物应由家中家长自行施药。

对于患有潜在危及生命疾病（如哮喘或严重过敏反应）的儿童家长，可能会对本药物政策的例外情况获准。此类孩子的家长应与主日学主管或育婴室协调员沟通，制定合宜的行动计划。

儿童纪律

恩约教会的员工禁止对儿童进行体罚，即使家长建议或允许。任何拍打、抓挠、推搡，或其他身体伤害都严格被禁止。成人志愿者如需协助处理纪律问题，应与家长及牧师或长老协商。

违反政策或程序

任何得知违反本政策规定程序的人，应采取一切必要措施确保遵守，及时口头或使用《事件目击报告》（Incident Witness Report，附件1）通知牧师或长老。报告可通过电子邮件发送至牧长会（consistory@ccreformed.org）。档案保管员应保留该报告。

调查与报告虐待

恩约教会认为任何虐待或忽视的指控都是严重问题。任何投诉都不应被视为无理取闹。牧长会不会因任何人善意提出不当行为或骚扰指控或提供相关信息而进行报复。

牧长会将在收到会众中可能存在虐待或猥亵的通知后，尽快寻求法律咨询。法律顾问的建议将作为教会对指控回应的依据。牧长会还将向教会的保险公司提交报告。

教会中的法定报告员（牧师和议会书记）应完全遵守《加州刑法》（PEN）第11164-11174.3条中规定的《加利福尼亚儿童虐待与忽视报告法》（California Child Abuse and Neglect Reporting Act，CANRA）。

牧长会的调查和报告将包括以下部分或全部步骤：

在首次报告当天或尽快确认报告的事实及儿童或其他受害者的状况。

获取儿童（或受害者）以及相关方（父母/监护人、兄弟姐妹和嫌疑人）的姓名、地址、年龄、性别、种族和电话号码。此外，通过与最初的报告人及其他目击者的讨论，获取事件的日期、时间、地点及叙述性描述。根据收集到的信息，牧师或议会书记（作为法定报告人）填写《儿童保护/性骚扰事件报告》（Child Protection/Sexual Harassment Incident Report，附件2），并利用这些信息向相关部门报告事件。档案保管员应保留该报告。

根据法律要求，当存在“合理怀疑”儿童性虐待或疏忽时，法定报告人（牧师或议会书记）应立即通过电话向县儿童福利部门、儿童保护服务或当地执法部门（警察或治安官部门）报告该事件。书面报告必须在36小时内通过传真或电子方式发送，使用司法部（DOJ）的《疑似虐待儿童报告》（Suspected Child Abuse Report，SS 8572），详见以下文件：https://oag.ca.gov/sites/all/files/agweb/pdfs/childabuse/ss_8572.pdf

提交报告的副本由档案保管员保存。

暂停任何被告执行涉及未成年人的职责，直到政府机构调查完成。

通知受害者及其家属正在采取的措施，并持续向他们通报调查进展。

当政府机构确认有儿童虐待或疏忽时，牧长会应在适当情况下考虑对被告采取纪律惩戒。在证据不确定的情况下，牧长会将根据相关各方意愿采取适当的行动或不作为。

在适当情况下，向会众通报调查进展，涉及非保密事项。

达成结论后，通知投诉人、受害者及适当被告。

采取法律要求或适当的其他措施。

与执法部门、新闻媒体打交道

恩约教会的所有教会官员、员工和志愿者将全力配合执法部门或政府机构调查虐待和忽视案件。

一位牧长会成员或牧长会委派律师作为指定发言人，负责处理所有新闻媒体的咨询。教会发言人将是唯一传达此事信息的人，且以谨慎的方式进行，以避免危及正在进行的调查，并维护相关人员的隐私。

儿童虐待与忽视（child abuse and neglect）的定义

根据《儿童虐待与疏忽报告法》（Child Abuse and Neglect Reporting Act Penal Code）《加州刑法》第11165.1至11165.6条，儿童虐待和忽视包括身体虐待、性虐待（包括性侵和性剥削）、故意残忍或无理惩罚、非法体罚或伤害，以及忽视（包括行为和不作为）。需要考虑的具体行为有：

故意攻击或猥亵。
不受欢迎的身体接触。
任何非父母体罚的形式。
带有性取向的幽默或语言。
提供或展示色情媒体。
导致未成年人进行任何性行为。
任何人与未成年人之间的任何形式的性挑逗或性行为。
对未成年人的身体疏忽，包括未能提供充分监督。
在与未成年人一起活动时，使用或受非法或非法药物影响，或滥用酒精。

性骚扰（sexual harassment）的定义

性骚扰被理解为对他人进行违背其意愿的性行为。它包括针对他人意图恐吓、羞辱和使对方尴尬，或使该人遭受公开歧视的行为。性骚扰可能包括但不限于以下内容：

书面联系或口头联系，如带有性暗示或猥亵的信件、便条、电子邮件或邀请函。
身体接触，如故意触碰、掐人、轻触他人身体、阻碍或阻挠行动、攻击以及强迫性行为。
视觉接触，比如猥亵或凝视他人身体、手势，或展示带有性暗示的物品或图片、漫画、海报或杂志。

不受欢迎的性骚扰、性请求及其他性质的言语或身体接触，也构成性骚扰，当：

对此类行为的服从，无论是明示还是隐含，被列为任何教会活动的指导、雇佣或参与的条款、条件或情境之下。
个人对此类行为的服从或拒绝，作为评估其在人事或教会相关决策时的依据。
此类行为的目的或效果是不合理地干扰个人在教会活动中的表现或参与，或制造恐吓、敌对或冒犯性的工作环境。

梅根法（Megan’s Law）登记者

梅根法登记者可以参加恩约教会。此政策旨在让登记者听到神的话语宣讲并参与主的晚餐，同时保护会众。登记者在恩约教会的出席应受以下规定：

所有登记者在抵达恩约教会前，必须向牧长会表明身份。未能遵守可能会导致被禁止参加恩约教会。
当梅根法登记者的存在被获知时，牧长会应以明智和迅速的方式安排与登记者的面谈，获取个人推荐信（如前任牧师或牧师），并其假释官的联系方式。
牧长会还可获取包括但不限于假释条件、警方报告和法庭记录在内的其他文件以供审查。
登记者未经牧长会许可不得参加礼拜。牧长会将在审查收集的信息后决定登记人是否可以在恩约教会礼拜。
如获许可，本政策将打印并交给登记者。登记者随后签署《遵守政策的确认书》（Acknowledgment to Comply with the Policy，附件7），并将表格交给牧长会和档案保管员。
登记者必须愿意公开向恩约教会的会众介绍自己。牧长会将勤勉且睿智地确定合适的时机，向会众介绍登记者。
登记者在以下条件下仅限参加主日上午礼拜：
- 在教会场地内活动，必须由牧长会批准的陪同人员在场。这包括但不限于被护送到到达/离开地点、参加礼拜仪式以及使用洗手间设施。
- 按照下图所示的“到达/出发地点”安排到达和离开时间。
- 除公共敬拜场所之外，登记者被禁止进入恩约教会园区内所有区域。禁止进入设施的其他任何区域。
- 登记者将在礼拜开始前，但不得早于开场前奏，并在最后一首赞美诗结束后离开。
- 陪同人员应确保登记者离开教会。
- 如果登记者将缺席主日上午的礼拜，他或她应在礼拜当天上午9点前联系陪同人员。
与教会成员的联系应按以下方式进行：
- 登记者与任何教会成员的联系应由牧长会调解或批准。
- 或者，该联系也可以由成员自己发起。
- 登记者可以通过电话或电子邮件联系陪同人员。
登记者不得：
- 通过面对面、电话、电子邮件或其他任何沟通方式与成员建立联系
- 拥有或查看教会名录。
与牧长会的联系方式如下：
- 电子邮件consistory@ccreformed.org
- 美国邮政 P.O. Box 6287，Anaheim，California， 92816-9998
如果登记者需要慈惠帮助，应遵循以下条款：
- 登记者应向牧长会成员提出请求，表示其需要慈惠帮助。
- 登记者不得向除牧长会之外的任何教会成员请求慈惠帮助。

登记者若未遵守此政策，将被通知相关部门，包括但不限于牧长会、警察局或假释官，并可能被禁止参加恩约教会。牧长会保留限制恩约教会梅根法登记者人数的权利。牧长会还保留禁止梅根法登记者参加恩约教会的权利。

附件1、事件目击报告Incident Witness Report

作为报告事件的目击者，你所听到和目睹的内容非常重要。请用你自己的话陈述你对事件所见所闻。
As a witness to a reported incident, what you heard and witnessed is important. Please state in

your own words only what you saw and heard regarding the incident.

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你是否知道还有其他目击者或掌握此事件相关信息？___________
Are you aware of any others who may have been a witness or have information regarding this

incident?
如果是，请列出他们的名字：
If so, please list their names:
_____________________________________________________________________________

姓名 Name（正体 printed）：_______________ 签名 Signature：______________________

担任职位 Position：________________________ 填写日期 Date：_____________________

（请亲自或通过电子邮件将报告发送至牧长会 consistory@cccreformed.org）

附件2、儿童保护/性骚扰事件报告 Child Protection/Sexual Harassment Incident Report

（1/2页）

报告人姓名（正体）：
Name of Preparer（Printed）

虐待类型（身体、性、精神、忽视、其他）：
Type of abuse (physical, sexual, mental, neglect, other)

如果有明显的伤势，是如何治疗的？由谁处理？
If visible injuries, how were the injuries treated and by whom?

受害者姓名、地址、年龄、性别、种族、电话号码：
Name, address, age, sex, ethnicity, phone number of the victim:

受害者相关方（父母/监护人、兄弟姐妹）的姓名、地址、年龄、性别、族裔和电话：
Names, addresses, ages, sex, ethnicities, phone numbers of involved parties of the victim

(parents/guardians, siblings)

嫌疑人的姓名、地址、年龄、性别、种族、电话号码：
Name, address, age, sex, ethnicity, phone number of the suspect

举报/目击事件的人Person reporting/witnessing the incident：

事件的日期、时间及地点Date, time, and location of incident：

报告或目击事件描述Description of the incident as reported or witnessed：

附件2、儿童保护/性骚扰事件报告 Child Protection/Sexual Harassment Incident Report

（2/2页）

还有其他人目击过这件事吗？如果有，请列出姓名、地址和电话号码：
Did anyone else witness the event? If so, list names, addresses, phone numbers:

家长/监护人是否获得通知？Were parents/guardians notified?

列出日期/时间List the date/time：

有没有通知相关部门？Were any authorities notified?

部门名称 Who

通知时间 When

保险公司是否获得通知？Was the insurance company notified?

通知时间 When

其他细节 Other details

签名 Signature：职位 Position：

附件3、儿童/青少年工作者申请表 Child/Youth Worker Application

(1/3页)

恩约教会的目标是为所有参与本教会活动的儿童和工作人员创造一个安全可靠的环境。依据《儿童保护与性骚扰政策》，我们从那些希望为我们的儿童和青少年提供志愿服务的人收集相关信息。请将此申请邮件发送至书记，邮箱为 clerk@ccreformed.org。

全名Full Legal Name：________________________________________________________________

街道地址Street Address：_________________________________________________________________

城市City：____________________________ 州State：__________ 邮编Zip：__________

邮件地址Email：_________________________ 出生日期Date of Birth：_____________

电话Phone：（家庭home）_________________（工作work）_______________________

推荐人Reference（姓名Name）：邮件地址Email：电话Phone：

_____________________________ ________________________ __________

_____________________________ _________________________ __________

申请/志愿职位Position applying for: ____________________________________________

你以前有和青少年或儿童一起工作过吗？Have you worked with youth before?

列出这些地方（组织Organization）：联系人Contact person：电话Phone：

________________________________ ______________________ __________

_________________________________ ______________________ __________

有什么理由不应该和儿童或青少年一起工作吗？Any reason you should not work with children? _____________________________________________________________________________

附件3、儿童/青少年工作者申请 Child/Youth Worker Application

(2/3页)

请回复以下问题Please respond to the following：

我从未被判有罪，也从未对任何犯罪认罪或无异议认罪。排除已封存、清除或法律上消灭的定罪、完成缓刑且案件被驳回的轻罪定罪，或本州不允许查询的罪行。亦排除如交通违规等轻微违法行为。I have never been convicted of, nor pled guilty or no contest to, a crime. Exclude convictions that have been sealed, expunged, or legally eradicated, misdemeanor convictions for which probation was completed and the case was dismissed, or offenses about which inquiry is not permissible in this state. Also exclude infractions such as traffic violations.

是true 否 not true

如果回答为“否”，请简要说明犯罪性质、定罪日期和地点以及案件的法律处理情况。教会不会仅仅因为申请人被判有罪而拒绝其职位。然而，教会可以考虑犯罪的性质、日期和情况，以及该犯罪是否与所申请职位的职责相关。If not true, please briefly describe the nature of the crime(s), the date and place of conviction and the legal disposition of the case. The church will not deny its position to any applicant solely because the person has been convicted of a crime. The church, however, may consider the nature, date, and circumstances of the offense, as well as whether the offense is relevant to the duties of the position applied for.

我从未被指控、参与或定罪性不当行为。I have never been accused of, participated in, or been convicted of sexual misconduct.

是true 否not true

如果回答为“否”，请简要说明事件、日期和地点。If not true, give a short explanation of the incident, date, and place.

附件3、儿童/青少年工作者申请 Child/Youth Worker Application

（3/3页）

没有任何指控实际或未遂性歧视、骚扰、剥削或不当行为、身体虐待或儿童虐待的民事诉讼曾经导致对我作出判决、通过庭外和解解决，或因诉讼时效到期而被驳回。No civil lawsuit alleging actual or attempted sexual discrimination, harassment exploitation, or misconduct, physical abuse, or child abuse has ever resulted in a judgment being entered against me, been settled out of court, or been dismissed because the statute of limitations has expired.

是true 否not true

如果回答为“否”，请简要说明诉讼内容，说明导致诉讼的事件发生日期、性质和地点；诉讼发生地;以及诉讼的具体处理方式。If not true, give a short explanation of the lawsuit, indicating the date, nature and place of the incident leading to the lawsuit; where the lawsuit was filed; and the precise disposition of the lawsuit.

我从未因涉嫌实际或未遂性歧视、骚扰、身体虐待或儿童虐待指控而主动或被动终止过雇佣关系、职业资质或志愿服务或授权。I have never terminated my employment, profession credentials, or service in a volunteer position, or had my employment, professional credentials, or authorization to hold a volunteer position terminated for reasons relating to allegations of actual, or attempted sexual discrimination, harassment, or physical abuse, or child abuse.

是true 否not true

如果回答为“否”，请简短说明，说明终止日期；雇主或志愿主管的姓名、地址及电话号码；以及导致您被解雇的事件性质。If not true, give a short explanation, indicating the date of termination; name, address, and telephone number of employer or volunteer supervisor; and nature of the incident(s) leading to your termination.

我特此允许恩约教会及其代理人对我过去的工作和背景进行彻底调查，并解除所有提供此类信息的个人、公司或公司责任。我也免除教会因进行此类调查可能产生的任何责任。我理解，我在申请表或其他必需文件中所作的任何虚假陈述或暗示，都应被视为解雇或拒绝雇佣或志愿服务的充分理由。I hereby give permission to Covenant Chinese Reformed Church and its agents to make a thorough investigation of my past employment and background and release from liability all persons, companies, or corporations supplying such information. I also release the church from any liability that might result from making such an investigation. I understand that any false statements or implications made by me in this application or other required documentation shall be considered sufficient cause for discharge or denial of employment or voluntary service.

签名Signature：_____________________________ 日期Date：___________________

附件4、未成年人父母/监护人免责同意书 Parent/Guardian of a Minor Consent and Hold Harmless

（每次风险增加和场外活动均应填写此表格，并每次出行时带一份副本。This form should be completed for each increased risk and offsite event and a copy taken on each trip）

活动名称Name of activity：日期Date：

孩子的名字Child’s Name：

出生日期Date of birth：年龄Age：性别Sex：

地址Address：

电话号码Phone（含区号）：

我 I ，

（父母/监护人姓名print name of a parent/guardian）

的父母或法定监护人 parent or legal guardian of，

（未成年人姓名印刷 print name of the child）

已获悉上述活动，由恩约教会赞助，特此同意我的未成年子女，参与此活动。

have been informed of the above activity, sponsored by Covenant Chinese Reformed Church and hereby give my consent for my minor child to participate in this activity.

我理解，此次活动的领导者将采取一切合理的安全预防措施，并且确实存在不可预见的危险。我同意不追究恩约教会的领导、员工和志愿者对本表格上未成年人所造成的损失、损失、疾病或伤害负责。我也明白我的未成年孩子将被排除在以下活动之外I understand that all reasonable safety precautions will be taken by the leaders of this activity, and that the possibility of an unforeseen hazard does exist. I further agree not to hold Christ Reformed Church its leaders, employees, and volunteer staff liable for damages, losses, diseases, or injuries incurred by the minor listed on this form. I also understand that my minor child is to be excluded from the following activities:

_____________________________________________________________________________

父母/监护人签名Signature of parent/guardian：

签名日期Date signed：

（自签约日起有效期为一年Valid for one year from date signed）

附件5、未成年人父母医疗授权免责同意书 Waiver and Consent of Parent and Authorization to Treat a Minor

（1/2页）

日期Date：

我（我们）是的父母或法定监护人，特此授权恩约教会的任何领导者并同意在任何根据《医学实践法》规定持证的医务人员和急诊室工作人员，或根据《牙科执业法》规定持证的牙医，以及持有现行执照的急性综合医院工作人员的一般或特别监督下，进行任何X光检查、麻醉、内科或外科诊断从公共卫生部运营医院。I (we) the undersigned parent(s), or legal guardian of , minor participant, do hereby authorize any leaders for Covenant Chinese Reformed Church to authorize and consent any x-ray examinations, anesthetic, medical or surgical diagnosis rendered under the general or special supervision of any member of the medical staff and emergency room staff licensed under the provisions of the Medicine Practice Act or a Dentist licensed under the provisions of the Dental Practice Act and on the staff of any acute general hospital holding a current license to operate a hospital from the Department of Public Health.

我们了解，该授权是在需要住院治疗之前，提前授予，但旨在赋予医生在最佳判断下可提供治疗的权力，但如果无法联系上签署人，上述任何治疗都不会被拒绝。It is understood that this authorization is given in advance of any specific diagnosis, treatment of hospital care being required but is given to provide authority and power to render care which the physician in the exercise of his best judgment, may to rendering treatment to the patient, but that any of the above treatment will not be withheld if the undersigned cannot be reached.

此外，签署人同意，恩约教会及其代理人、员工、继任者和关联机构，将免于因参与、前往途中、居住期间或因参与恩约教会所赞助活动而导致的对未成年人造成的人身或财产损害的责任。Further, the undersigned agree that Covenant Chinese Reformed Church, its agents, employees, successors, and affiliates shall be held harmless from any liability for damages to person or property to the minor named herein that might arise out of, in route to, in route from, while in residence, or because of any involvement or participation in activities sponsored by Covenant Chinese Reformed Church.

作为参与恩约教会主办活动的交换，我特此对恩约教会及其员工和关联员工免除因参与而产生的任何责任和费用。In exchange for the privilege of participating in activities sponsored by Covenant Chinese Reformed Church, I hereby indemnify and hold harmless Covenant Chinese Reformed Church, and the employees and associate staff of Covenant Chinese Reformed Church from any liability and expense incurred because of participation.

以下内容必须完整填写并签署。未成年人在没有此表格的情况下，不得进行任何活动。The following must be filled out completely and signed. No minor is permitted to do any activity without this form on file.

附件5、未成年人父母医疗授权免责同意书 Waiver and Consent of Parent and Authorization to Treat a Minor

（2/2页）
孩子的全名Child’s Full Name：电话Phone：

出生日期 Date of Birth：最近破伤风加强针Last Tetanus Toxoid Booster：

请列出所有对药物或食物的过敏情况Please list all allergies to drugs or foods：

请列出所有特殊药物或相关信息Please list all special medications or pertinent information

可联系父母/监护人的电话号码Phone numbers of parents/guardians may be reached：

父亲的家庭电话Father’s home # 父亲的工作电话 Father’s work #

母亲的家庭电话Mother’s hom # 母亲的工作电话 Mother’s work #

家庭医生Family Physician：电话Phone：

医生地址Physician Address：城市City：州State：邮编Zip：

保险公司 Insurance Company：政策编号Policy #：

列出尚未涵盖的限制List any restrictions not already covered: ：

父亲、母亲或法定监护人签名，或年满18岁的参与者签名Signature of Father, Mother, or Legal Guardian, or participant if over 18 years of age：

日期Date signed：

地址Address：城市City：____________ 州State：____ 邮编Zip：

除非签署人书面撤销并交给上述代理人，否则该责任放弃将持续有效，直至你参与恩约教会期间。This waiver of liability will remain in effective through the duration of participation with Covenant Chinese Reformed Church unless revoked in writing by the undersigned and delivered to the aforesaid agent.

该免责声明需填写并交给安排外出的成人主管，并由成年主管本人携带，直至整个出游期间。This waiver of liability is to be completed and handed to the adult supervisor arranging the outing and is to be carried on the person of the adult supervisor throughout the outing.

附件6、医疗处理报告Medical Treatment Report

请描述导致需要医疗治疗的原因Describe what happened to warrant the medical treatment ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

请描述所提供的治疗内容Describe the nature of the treatment provided：

医院和/或主治医生的姓名和地址Name and address of the hospital and/or treating physician：

_____________________________________________________________________________

报告者姓名（正体）Reporter’s Name (printed)：___________ 签字Signature：__________

志愿者职位Volunteer Position：______________________日期Date：________________

附件7、遵守政策确认书Acknowledgment to Comply with the Policy

我 _________________________________________________ 在此承认
I hereby acknowledge

（正楷姓名 Printed Name）

我已经收到了恩约教会的儿童保护与性骚扰政策，已经阅读、理解，并会遵守。

I have received a copy of the Child Protection and Sexual Harassment Policy of Christ Reformed Church, read it, understand it, and will comply with it.

____________________________________ ______________________________

（签名 Signature）（日期 Date）

（请发送邮件至书记，地址为 clerk@ccreformed.org）